漯河市医保局以医疗保障领域法治化建设为核心，推进服务型行政执法为抓手，前移监管端口、强化数据应用、深化市县联动，推进行政相对人法律风险防控，全力保障医保基金安全平稳运行。

　　一、改进执法方式，深化风险预警。强化行政指导融入日常，完善行政指导工作规范，创新行政指导工作方式，通过普法宣传、座谈会等形式深入定点医疗机构，将法律风险防控知识精准传递给医务人员。梳理定点医药机构、参保人等行政相对人高发违法风险点和典型违规行为，制定涵盖103项具体违规行为的风险防控清单，引导其常态化开展自查自纠，提升政策知晓度与风险预判能力。聚焦稽核与数据分析联动，以定点医疗机构内部管理为稽核重点，同步开展现场检查与座谈，推动机构针对违规问题举一反三。发挥统计分析职能，每月、每季度分析研判基金运行数据，同期对比查找基金运行违规风险点。2025年半年度数据显示，全市职工住院医疗总费用下降12%，城乡居民住院医疗总费用下降4.3%，住院率、次均住院费用均同步下降，基金运行处于绿色风险等级，整体态势平稳高效。

　　二、完善智能系统，强化数据赋能。优化事前提醒与事中审核，持续推进智能监管事前提醒系统全覆盖，指导定点医疗机构完成事前规则的触发测试。今年以来累计触发事前提醒508.64万次，提示警告25.08万次，有效防范潜在违规风险。针对定点医疗机构的潜在违规风险，深挖审核规则，充分发挥申诉反馈机制在事中审核中的作用，对智能监管子系统推送的疑似违规单据开展深度分析，推动医保政策执行与医疗行为的深度契合。创新数据分析行政指导，依托省平台数据专区，为定点医疗机构提供数据专区服务和技术支持，解决其自查自纠中数据筛查不全面的难题。2025年以来，应定点医疗机构请求开展数据分析行政指导14次，推动定点医疗机构主动退回违规使用医保基金1102.02万元。

　　三、打造先行试点，优化防控体系。推进试点示范建设，按照“以点带面，串点成线，全面铺开”的思路，确定召陵区医疗保障局为行政相对人法律风险防控市县联动试点单位、召陵区中医院为县区级试点医院，加强指导督导，强化辐射广度，把工作向基层拓展，总结可复制经验。扩大监管覆盖范围，通过开展市县（区）两级行政执法案件办理经验交流，强化市县联动和部门协同；加大辐射深度，把县乡级医院纳入防控范围，点线面协调推进，形成多层次、有重点、全方位的风险防控体系。目前，行政相对人法律风险防控试点定点医疗机构已覆盖市直管18家，实现监管广度与深度的双重提升。

原文链接：http://ylbz.henan.gov.cn/2025/11-21/3250785.html
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