医保结算速度，是衡量医疗保障服务水平与治理效能的一把关键标尺。为深入贯彻落实二十届四中全会关于“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”的战略部署，在国家医疗保障局的统一领导下，一场以“即时结算”为核心的医保服务改革正在全面深化。这项改革旨在打通医保基金拨付的“最后一公里”，将医保基金更快、更准地赋能于医疗机构与医药产业，是回应民生关切、激发市场活力、推进国家治理体系和治理能力现代化在医保领域的具体行动。

　　思想引领——深刻把握即时结算改革的“三个需要”

　　医保基金即时结算改革并非简单的技术优化或流程调整，而是关乎医疗保障事业高质量发展的战略性抉择，需要全体医保人深刻领会其背后的核心要义。10月29日，《中国医疗保险》杂志社在重庆召开了医保新视界第四期研讨会——“创新·协同·可持续一医保基金即时结算改革”，国家医保局医保中心副主任隆学文在致辞中讲道“ 推进医保基金即时结算改革不仅是深化改革之需，也是强化赋能之需，更是自我革命之需”。

　　一是深化改革之需。即时结算改革是深化医疗保障制度改革，特别是支付方式改革的关键一环，是通向更高效率、更优治理的必经之路。其核心价值在于激活“医保新质生产力”。随着医保基金规模扩大至年收支约6万亿元，其巨大的资金流已成为影响经济社会发展的重要变量。通过推动结算从“按月”到“按日”的即时化变革，能极大释放资金流转效率，为“三医”协同注入强劲动能。

　　二是强化赋能之需。医保基金既是保障人民群众基本医疗需求的“救命钱”，也是推动医药卫生行业持续发展的“赋能金”。二十届四中全会强调，要在发展中保障和改善民生，在满足民生需求中拓展发展空间，即时结算正是实现这一要求的具体实践。通过加速资金流、信息流和业务流的循环速度，压缩结算周期，为符合条件的定点医药机构提供了持续、稳定的资金“活水”，这直接降低了医药企业的运营成本和财务风险，使它们能将更多资源投入于技术创新与服务提升。

　　三是自我革命之需。推进即时结算，是对医保系统自身传统工作模式和权力运行方式的一次“刀刃向内”的自我革命。这不仅是业务升级，更是政治责任和权力约束的体现。全体医保人主动加压，提出更高要求的即时结算改革，这本身就是一场深刻的自我革命，是用更高的“辛苦指数”来换取医药机构的“发展指数”和参保群众的“满意指数”。

　　全国成效与地方实践——即时结算的“深度”探索

　　医保基金即时结算改革已从地方探索走向全国推进。2025年1月9日，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，这一改革在全国正式拉开序幕。10月16日，又再次印发《关于全面推进医保基金即时结算工作的通知》，明确提出在全国范围内加快医保基金与定点医疗机构的结算速度，从根本上缓解医疗机构的资金运转压力。

　　根据国家医保局的统一部署，2025年底前，全国所有统筹地区都必须启动这项工作，不留任何死角。到2026年底，改革将实现质的飞跃——即时结算资金要占到本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算的定点医疗机构占比同样要达到80%以上。

　　据隆学文在会上介绍，截至目前，全国所有统筹地区均已启动开展即时结算，改革进展远超预期，今年1-8月已拨付即时结算金额8120亿元，覆盖定点医药机构59.36万家，其中定点医疗机构26.49万家，定点零售药店覆盖32.87万家。

　　具体来看，各统筹地区根据本地实际情况，探索出多种推进即时结算的有效模式，不仅结算效率提升，也注重发挥赋能金作用，各具亮点和特色。

　　重庆市医疗保障局医疗保障事务中心副主任周召林在会议上分享了重庆实践，其中一个突出亮点是赋予了医药机构充分的自主选择权，它们可以根据自身的业务规模和经营节奏，自主选择按日、周或半月等不同的周期申请即时结算。这种柔性管理策略，显著提升了政策的包容性和适应性。

　　江苏盐城作为国家医保基金即时结算的试点城市，更是将全业务场景纳入即时结算改革中。据盐城市医疗保障局副局长惠恒松介绍，目前，盐城市144家纳入即时结算的医药机构（含89家二级以上医疗机构、55家国谈药“双通道”定点药店），职工医保、居民医保、大病保险等全业务场景均可享受此便利。

　　在提升结算效率的同时，新政策落地需要同样注重医保基金的安全监管，各地在追求效率的同时，也围绕着如何筑牢基金安全防线，展开了一系列各具特色的监管实践。比如，内蒙古赤峰市建立起市、旗县区、定点机构三级联动监测机制，采用“系统自动筛查+专业人工复核”双重校验，严格执行“支付失败、费用异常、预付资金问题”三类拒付规则。安徽淮北突破固有思维，变“先审后付”为“现付后审”。依托信息技术，在不改造医院系统前提下，实现数据自动交互与“T+1”拨付。

　　总之，医保基金即时结算改革于民——直接的成效是解决了群众“垫资跑腿”的痛点；于医——有效纾解了医疗机构的资金周转压力；于管——即时结算改革推动了医保基金管理向精细化、规范化方向发展。

　　勇闯“深水区”——扩容提质与协同攻坚

　　即时结算改革在取得显著成效的同时，也已步入“深水区”。要推动改革从“有没有”向“好不好”“优不优”转变，必须清醒认识到前行道路上的挑战。具体如下：

　　一是服务网络的“末梢”尚未完全打通。虽然二级及以上大中型医疗机构已基本实现全覆盖，但广大的一级及以下基层医疗卫生机构、社区卫生服务站和零售药店的接入率仍有提升空间，在一定程度上影响了改革红利的普惠性。

　　二是基金与业务的“全链条”覆盖仍在攻坚。目前，即时结算主要集中于基本医疗保险基金。而作为民生保障重要托底力量的大病保险、医疗救助等基金，因其统筹层级、政策体系和结算流程更为复杂，将其无缝纳入即时结算系统尚处于探索阶段，未能形成完整的保障闭环。

　　三是基金安全监管面临“以快制快”的新考验。结算周期大幅压缩后，留给人工审核与纠错的时间相应减少。这要求监管必须从事后查处向事中干预、事前预警转型，对全国医保信息平台的智能监控能力、大数据风控模型以及经办机构的内控管理水平都提出了前所未有的高要求。

　　四是地区间推进力度与基础存在“温差”。由于各地经济发展水平、信息化基础与经办能力存在差异，改革推进呈现出不平衡的态势。部分基础较好的地区不断刷新支付速度，而一些地区仍在努力扩大覆盖面的初级阶段。

　　面对挑战，国家医保部门已明确目标。国家医保局近期印发的《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》确立了“三个目标”，指引全国步调一致向前进。

　　目标一“全覆盖”：确保改革无死角。今年年底前，全国所有统筹地区都必须实质性开展即时结算工作。

　　目标二“扩基金”：构建保障一体化。在巩固职工和居民基本医保主阵地的基础上，全力推动大病保险、医疗救助等基金纳入即时结算范围。还要探索推进大病保险、医疗救助基金，还覆盖门诊、门慢特、住院、生育等，并有条件地将异地就医费用纳入。

　　目标三“两个80%”：量化提质硬指标。设定到2026年底，即时结算资金占本地医保基金月结算资金的比例要达到80%以上，且开通即时结算的定点医疗机构占比也要超过80%。

　　实现这“三个目标”，单一部门的孤军奋战难以为继，正如隆学文所强调的“加强协同配合，形成工作合力”。即时结算涉及多方主体，要进一步做好与财政、卫生健康等部门的协同，与定点医药机构的沟通。他强调要建立常态化沟通协调机制，及时解决工作推进中遇到的困难和问题，确保改革平稳有序推进。

　　结语：当前，我们正处在“十五五”规划承前启后的关键时期，医疗保障工作作为一项融合了政治、经济、社会、技术属性的综合性工程，其重要性愈发凸显。推进即时结算改革，已然成为我们践行以人民为中心的发展思想、赋能医药行业高质量发展、助力中国式现代化建设的必然选择和关键一招。

　　前路漫漫，行则将至。

　　

原文链接：https://ybj.km.gov.cn/c/2025-11-28/5038290.shtml
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